Demande d'accès de la personne concernée

Vous avez le droit de demander d'avoir accès ou rectifier les renseignements personnels que nous pouvons détenir à votre sujet. Vous êtes une personne concernée lorsque vous nous communiquez des renseignements personnels. Si vous souhaitez faire une telle demande, veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner par courrier ou par courriel. 

Le saviez-vous ?

Nous recueillons de l'information afin de vous identifier adéquatement et être en mesure de traiter votre demande. Ceci consiste en une mesure de sécurité de l'information nécessaire qui a pour objectif de protéger la communication et le transfert de vos renseignements personnels lors du processus de demande d'accès, rectification et traitement des plaintes. À moins d'avoir obtenu votre consentement au préalable, nous ne conservons l'information que pour les fins nécessaires au traitement de votre demande, et la conservons uniquement pour le délai requis à traiter votre demande. Lors de ce processus, nous pouvons également communiquer l'information à des partenaires de confiance, qui sont liés par des engagements de sécurité et confidentialité. Vous désirez procéder directement avec nous, sans l'intermédiaire du présent formulaire ? Vous trouverez les coordonnées de notre responsable de la protection des renseignements personnels ci-dessous.

En cas d'envoi par la poste, veuillez utiliser l'adresse suivante :

 Responsable de la protection des renseignements personnels

Sandy Tanguay, directrice générale

Municipalité Saint-Robert-Bellarmin

10, rue Nadeau (Qc) G0M 2E0

Canada

En cas d'envoi par courriel, veuillez utiliser l'adresse suivante : [email protected] Veuillez écrire «Demande d'accès de la personne concernée» dans le champ d'objet du courriel.

Il vous est possible de nous communiquer une plainte concernant le traitement de vos renseignements personnels par notre organisation. Nous vous prions d'identifier les informations suivantes :

La description de la plainte (décrire les événements ou circonstances, dates et périodes visées, personnes impliquées) :

La description des renseignements personnels faisant l'objet de la plainte :

Les démarches effectuées auprès de nous concernant la plainte :

Les résultats recherchés par le dépôt de la plainte, par exemple :

Cesser de recueillir les renseignements personnels non nécessaires

Détruire les renseignements personnels vous concernant

Modifier nos pratiques selon les critères suivants :

Autre :

Le cas échéant, joindre toute correspondance échangée avec nous ou documentation pertinente concernant la plainte :

S'il est connu de vous, votre numéro de dossier :

9. Je confirme que je suis la personne concernée et je consens à ce qui suit : 

En cochant la case "J'accepte" ci-dessous, vous acceptez que :

• Les documents sont destinés à usage personnel et autorisé.
• Vous n'avez aucune obligation de fournir des documents par voie électronique.
• Vous pouvez transférer tout document papier sous forme électronique et détruire le document papier original, ou modifier le format de tout document électronique. La forme sous laquelle un document est conservé, tel que transféré, migré ou converti, est réputée être un original à toutes fins utiles. Tout tel document reste pleinement exécutoire conformément à ses termes.
• En cas de conflit entre le présent consentement et toute disposition d'un autre engagement, les termes du présent consentement prévaudront.
• Vous consentez à recevoir, signer et retransmettre des documents par voie électronique par l'intermédiaire des systèmes Metatracer et Upperity. Tous documents que vous signez électroniquement par l'intermédiaire de ces systèmes sont valables et applicables comme s'ils contenaient votre signature manuscrite.
• Je consens à ce que votre organisation et Upperity traitent mes renseignements personnels dans le but de vérifier mon identité et traiter ma demande.
• J'accepte et je consens à ce que votre organisation utilise les services d'un tiers dans le processus de vérification de mon identité. Je comprends et j'accepte qu'une copie de ma pièce d'identité et de mes documents de preuve d'adresse (y compris une pièce d'identité délivrée par le gouvernement) soient communiquées à un tiers afin de vérifier mon identité.
• Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment en envoyant une communication par courriel au responsable de la protection des renseignements personnels à l'adresse identifiée ci-dessus.

J'accepte

Si vous remplissez le présent formulaire sur papier, veuillez compléter l'information ci-après et signer le formulaire à la main :

Nom :

Date :

Signature :

Si je n'utilise pas les services électroniques d'Upperity, je joins une copie certifiée par un avocat, un notaire ou un commissaire à l'assermentation de ma pièce d'identité et de mes documents de preuve d'adresse (y compris un document d'identité émis par le gouvernement de mon pays de citoyenneté) conformément aux dispositions des lois applicables en matière de protection des renseignements personnels.

10. (À remplir si la réponse à la question 8 est "Au représentant")
La personne concernée (dont les renseignements personnels sont demandés) doit donner une autorisation écrite pour que les informations soient communiquées à son représentant autorisé.

Je donne par la présente mon autorisation à (nom du représentant autorisé) pour demander l'accès à mes renseignements personnels.

Signature de la personne concernée :

Nom :

11. (À remplir par le représentant de la personne concernée) Je confirme que je suis le représentant autorisé de la personne concernée.

Nom du représentant autorisé et adresse où les renseignements personnels doivent être envoyés :

Signature :

Nom :

Date :

Nous mettrons tout en œuvre pour traiter votre demande d'accès à la personne concernée le plus rapidement possible dans un délai maximum de 30 jours de la date de réception de votre demande. Cependant, si vous avez des questions pendant le traitement de votre demande, n'hésitez pas à nous contacter à cette adresse courriel : [email protected]